كتب- عبدالمجيد حمدي: أكد السيد عبدالله خالد القحطاني وزير الصحة العامة أن قيمة فواتير القطاع الخاص المدققة منذ يوليو٢٠١٣ وحتى الآن لم تتجاوز مليارا و285 مليون ريال، منها ٩٠٠ مليون ريال للعام المالي الأول عن الفترة من يوليو٢٠١٣ إلى مارس ٢٠١٤، و391 مليون ريال عن العام المالي الثاني في الفترة من أبريل الماضي حتى 20 أكتوبر الجاري. جاء ذلك في مؤتمر صحفي بمقر المجلس الأعلى للصحة تناول خلاله الوزير الرد على كافة الموضوعات التي نشرتها الراية مؤخرا حول الانتقادات الموجهة لآلية تطبيق نظام التأمين الصحي وارتفاع تكلفة الخدمة التي تتحملها ميزانية الدولة. وكشف وزير الصحة عن استرداد الشركة الوطنية للتأمين 103 ملايين ريال من بعض مزودي الخدمات بعد إعادة التدقيق في المطالبات المالية من بعض مزودي الخدمات، لافتا إلى أن هذا الإجراء يثبت استمرار التدقيق والمراجعات حتى بعد سداد المطالبات المالية لمزودي الخدمات. وأشار إلى أن إجمالي المطالبات المرفوضة من مزودي الخدمة وصلت إلى 317 مليون ريال، بناء على عمليات التدقيق المادية حيث تطبق الشركة الوطنية للتأمين الصحي "صحة" ضوابط لعملية دفع فواتير تشمل مراقبة ومنع مزودي الخدمة من تكرار حدوث الزيارات بشكل غير مبرر لنفس الحالة ومنع الإحالة غير الضرورية إلى التخصصات الأخرى كما يوجد تدقيق تفصيلي آلي ويدوي لجميع المطالبات المقدمة من قبل مزودي الخدمة وكذلك التدقيق على الملفات الطبية. تأكيداً لما نشرته الراية.. وزير الصحة: استرداد 5 ملايين ريال وإغلاق المركز المخالف حملة "كن عيننا" وراء إحالة شخصين للنيابة بتهمة الاحتيال تواصل التحقيقات في 5 حالات تتعلق بالاحتيال وسوء الاستخدام أكد وزير الصحة ما انفردت به الراية من استرداد 5 ملايين ريال من احد المراكز الخاصة ووقف التعامل معه بعد تلاعبه في الفواتير حيث قال: "تم وقف التعامل مع أحد مزودي الخدمات الصحية واسترداد 5 ملايين ريال منه بسبب الفواتير المغلوطة". وأشار إلى أنه نتيجة لحملة "كن عيننا" وخدمة الرسائل النصية تم إحالة شخصين للنيابة بتهمة الاحتيال، لافتا إلى تصعيد حالات الاحتيال وإساءة الاستخدام المشتبه فيها بعض مزودي الخدمة للمجلس الأعلى للصحة ويجري التحقيق فيها بشكل فعال. وأكد تواصل التحقيقات في 5 حالات أخرى تتعلق بالاحتيال وسوء الاستخدام لافتا إلى أن مراجعة مسألة الإعلان عن أسماء مزودي الخدمات المخالفين قانونيا قبل الإقدام على تلك الخطوة. وداعاً لإساءة استخدام التأمين الصحي كشف وزير الصحة عن بدء العمل بنظام إلكتروني مركزي يضم جميع مزودي الخدمة بدءا من شهر أكتوبر الجاري. وأكد أن النظام الجديد يمنع ظاهرة تسوق الخدمات الصحية بحيث لا يتم استغلال التأمين الصحي من قبل المنتفعين بشكل سيء من خلال الانتفاع بأكثر من خدمة في وقت واحد وربما تكون غير ضرورية على الإطلاق. الحكومة لن تنافس شركات التأمين الخاصة أعرب وزير الصحة عن ثقته في أن الجميع ستصلهم الصورة الكاملة بشأن تكاليف نظام التأمين الصحي وأسعار الخدمات الصحية. وأكد أن الحكومة لم ولن تكون منافسا لشركات التأمين الخاصة لافتا إلى أن دورها أصيل في هذه المرحلة الحالية وكذلك المرحلة المقبلة عند تدشين التأمين الصحي للمقيمين في الدولة. 2 مليون و369 ألف مراجعة أكد وزير الصحة العامة أن إجمالى عدد الزيارات التي تمت منذ إطلاق المرحلة الثانية للتأمين الصحي في أبريل 2014 حتى أكتوبر الجاري بلغت 2 مليون و369 ألفا و664 زيارة. وقال: بلغ إجمالي عدد المرضى بالعيادات الخارجية 2 مليون و272 ألفا و505 مراجعين بينما بلغ عدد المرضى الداخليين 97 ألفا و159 مريضا. استيفاء 50 شرطاً لصرف المستحقات أكد د. فالح حسين المدير التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي لـ الراية ردا على سؤال حول تأخر سداد المطالبات المالية لمزودي الخدمات أن المطالبات التي يقدمها مزودو خدمات التأمين الصحي يجب أن تكون مستوفاة لما يقرب من 50 شرطا حتى تكون مقبولة لدى الشركة الوطنية للتأمين الصحي. وأشار إلى أن العلاج الخطأ من قبل أي من مزودي الخدمات الصحية يستوجب إرجاع ثمن العلاج للشركة، موضحا أن دفع المستحقات يتم خلال 45 يوما من تقديم المطالبات المالية. وأكد أن ما أثير حول تكلفة التأمين الصحي أمر مبالغ فيه على الإطلاق لافتا إلى أن الرقم الحقيقي هو مليار و285 مليون ريال وأن هناك تدقيقا صارما كما أن هناك جمعية عمومية تضم معالي رئيس الوزراء ووزير الصحة ووزير المالية ووزير العمل ورئيس المجلس البلدي وهم الذين يعينون المدققين الخارجيين الذين يدققون على حسابات الشركة الوطنية للتأمين، بالإضافة إلى ديوان المحاسبة وهم من يدققون على حسابات الشركة التي لا مصلحة لها في إخفاء أي أرقام على الإطلاق. وأشار إلى أن الشركة الوطنية للتأمين الصحي تقدم خدماتها للعلاج في الداخل فقط وذلك لأن هناك قانونا للعلاج في الخارج وبالتالي لا يعقل تقديم نفس الخدمة حتى لا يصير هناك ازدواجية في التخصصات أو الجهات المسؤولة عن خدمة محددة كما أن هناك سببا آخر وهو إعطاء الفرصة لشركات القطاع الخاص أن تقوم بذلك. أعلن عن تقييم سنوي للمستشفيات الخاصة.. وزير الصحة لـ : مجلس الصحة يحدد أسعار التامين الصحي د.فالح حسين: مراجعة دورية للأسعار.. ولا نتحمل زيادة التكاليف في سؤال لـ الراية حول توحيد أسعار الخدمات بين جميع مزودي الخدمة بدون تفرقة، فيما يعارض بعض مزودي الخدمات ذلك، قائلين إن خدماتهم الطبية تتفوق على الآخرين ولابد من تفضيلها في الأسعار، قال وزير الصحة من الذي يحدد أن هذه الجهة تتفوق على جهة أخرى؟ فكل جهة ترى نفسها متميزة وهذا هو سبب إدخال الاعتماد الدولي لتحديد مستويات مزودي الخدمات .. فلا مجال لتلاعب المستشفيات والمركز الخاصة وفقا لتلك الضوابط. وأضاف: في المستقبل سيكون هناك تقييم سنوي لمستوى المستشفيات والمراكز الصحية الخاصة لتحديد مستوياتها كفئات أولى وثانية وثالثة وبالتالي فعند ذلك سيكون من الواقعي أن يتم تمييز بعض الأسعار عن الأخرى. ومن جانبه أكد د. فالح حسين المدير التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي أن جدول أسعار خدمات التأمين الصحي المطبق من قبل الشركة الوطنية للتأمين الصحي محدد من قبل المجلس الأعلى للصحة وليس من قبل مزودي الخدمة وأنه قد تم إعداد جدول الرسوم من قبل شركتين استشاريتين مستقلتين معترف بِهما دوليا عملتا بشكل وثيق مع المجلس الأعلى للصحة من خلال دراسة استغرقت قرابة العام متبعة منهجية التكلفة من الأسفل إلى الأعلى أو الأعلى إلى الأسفل حسب توفر المعلومات المفصلة لدى مزودي الخدمات في القطاع الحكومي والقطاع الخاص. وأشار إلى أن جدول الأسعار يطبق نظام الحزمة المعروفة دوليا "مجموعات التشخيص المشابهة" أو نظام DRG وذلك لخدمات المرضى الداخليين ويطبق النظام القطري المصنف لخدمات المرضى الخارجيين، موضحا أن حزمة DRG تشمل جميع التكاليف مثل تكلفة استشارة الطبيب والإقامة السريرية لعدد محدد من الأيام وتكلفة الفحوصات والإجراءات والأدوية أثناء الإقامة والمصروفة عند الخروج ويستثنى من ذلك بعض الفحوصات ذات التكلفة العالية مثل الرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي. وقال: تتم المراجعة الدورية لجدول الأسعار بناء على البيانات الواردة من خلال المطالبات والتوقعات والتغيرات في أسعار الخدمات في القطاع تحقيقا لأسعار عادلة لجميع الأطراف، وعلى سبيل الذكر لا الحصر فإن إجراء عملية جراحية معينة مثل إزالة اللوزتين أو الزائدة الدودية أو نحوهما يكون سعرهما محددا ومقررا سلفا وما يزيد عن ذلك لا يتم دفعه لمزود الخدمة ومن ثم فإن هذا يغلق الباب أمام مزود الخدمة من القيام بإجراء تحاليل أو أشعة أو إجراءات طبية أخرى تزيد من الفاتورة المعروفة والمحددة في جدول الأسعار لأنه يعلم يقينا أن الأموال الزائدة لن يحصلها وبالتالي فلا مجال للتلاعب. منح الفرصة للقطاع الصحي الخاص للنمو أكد وزير الصحة العامة أن التأمين الصحي أصبح ضرورة ملحة وليس ترفا لاحتواء نفقات الرعاية الصحية، وتقليل العبء على القطاع الصحي العام بمنح الفرصة للقطاع الصحي الخاص للنمو والتوسع في الخدمات لما له من دور مهم في زيادة الطاقة الاستيعابية للخدمات الصحية في الدولة ومنح الفرصة للمواطن والمقيم لاختيار مزود الخدمة الذي يرغب به مما يعزز المنافسة بين المزودين للارتقاء بجودة الخدمات الصحية لكسب رضا المريض وتعزيز العلاقة معه. وأكد الوزير أن النظام مازال في بدايته حيث إن انطلاقته الفعلية بالطاقة الكاملة في جميع الخدمات لجميع المواطنين كانت في إبريل ٢٠١٤ أي أنه لم يكمل عامه الثاني في التطبيق الكامل. وأشار إلى أن الجميع شركاء في هذا المشروع كمسؤولين في الحكومة وكمواطنين مستفيدين من هذه الخدمات، وكمزودين لهذه الخدمات وكوسائل إعلام في مراجعة النظام وتحسينه من أجل الوصول إلى أفضل خدمة للمريض وبأعلى جودة وبأقل تكلفة ممكنة. وأشار إلى أن المجلس الأعلى للصحة مسؤول عن تطبيق القانون وأوكل تنفيذ القانون لشركة التأمين الصحي يبني عليه إدارة النظام الذي تقوم به شركة تأمين خاصة وهي شركة الخليج للتكافل. وقال: التأمين يمر بمرحلة إدارية تقوم بها شركة الخليج للتكافل حيث تقوم بإدارة الحزمة الأساسية للمواطنين، أما شركات التأمين الخاصة الأخرى فستقوم بتقديم الحزمة الأساسية من الخدمات الصحية لغير القطريين في المستقبل والحزمة الإضافية للقطريين، فلو كانت هناك رغبة مثلا من جهة ما في تقديم علاج لموظفيها بالخارج فإن شركات التأمين الخاصة القطرية تقدم لها الحزمة الخاصة بذلك، بمعنى أن شركة الخليج للتكافل تقدم الخدمات الأساسية الصحية للمواطنين أما الخدمات الإضافية كالتجميل على سبيل المثال فتقدمها شركات التأمين الخاصة الأخرى. تشمل كافة المقيمين.. وزير الصحة لـ الراية: انطلاق المرحلة الثالثة العام القادم ردا على سؤال لـ الراية حول موعد المرحلة الثالثة والشكوك في إمكانية تنفيذها في الوقت المعلن سلفا، قال وزير الصحة: تم دمج المرحلتين الثالثة والرابعة من التأمين الصحي ليكونا مرحلة واحدة هي الثالثة وسوف تنطلق العام القادم لتشمل كافة المقيمين في الدولة ويشمل ذلك الموظفين والعمال وخدم المنازل وكذلك الزائرين، موضحا أن المرحلة الثالثة التي كانت تشمل المقيمين فقط تم إضافة العمال إليها وذلك مع افتتاح مستشفيات للعمال العام المقبل. وأشار إلى أن التأمين الصحي بالنسبة للمقيمين سيدار من قبل شركات القطاع الخاص حيث سيتكفل أرباب العمل بدفع تكلفة التأمين دون اقتطاع ذلك من رواتبهم. وأكد أن حزمة الأمراض التي سيتم تأمينها للمقيمين تختلف من شريحة إلى أخرى بحيث ستكون الحزمة مختلفة للموظفين وتختلف عن العمال وتختلف أيضا عن خدم المنازل. وأشار إلى أن مشاركة الشركات الخاصة في تنفيذ المرحلة القادمة سوف يخلف نوعا من المنافسة فيما بينها في تقديم الأسعار. وردا على سؤال لـ الراية حول إمكانية أن تستوعب المنشآت الحالية لأعداد المنتفعين من المرحلة الثالثة، قال وزير الصحة إن المنشآت الصحية الحالية قادرة على استيعاب المرحلة الثالثة حيث إن الأمر سيكون مجرد تحويل التكلفة من الحكومة أو من الشخص نفسه إلى جهة أخرى تدفع التكلفة أي أن المنشآت الصحية قادرة على تلبية الخدمة. وفى سؤال لـ الراية حول قدرة الشركة على إجراء عملية التدقيق على 229 مزود خدمة حالي، قال وزير الصحة العامة: إن مدققي الشركة قادرون على ذلك تماما كما أن عملية التدقيق لا تتوقف بمجرد السداد ولكن تشمل مراجعات أخرى تتم من حين لآخر والدليل على ذلك هو استعادة بعض المدفوعات من بعض مزودي الخدمات. وردا على سؤال لـ الراية عن شمول خدمات صحة للقادمين لزيارة قطر، قال وزير الصحة إن هذا الأمر سيطبق بالفعل من خلال رسوم مع إصدار التأشيرات الخاصة بالزائرين وهناك نقاش حالي يتم بين وزارتي السياحة والخارجية بحيث يكون السعر المدفوع يغطي حالات الطوارئ فقط. مقيمان يستخدمان بطاقات مواطنين أعلن وزير الصحة خلال المؤتمر الصحفي عن ضبط حالات غش وتزوير في الفواتير وتحايل في الاستفادة من نظام التأمين الصحي. وأكد ضبط شخصين من المقيمين قاما باستخدام بطاقات شخصية لمواطنين للاستفادة من العلاج بالمستشفيات الخاصة تحت منظومة التأمين الصحي دون وجه حق. د. فالح حسين: برنامج لكشف الاحتيال وإساءة الاستخدام أكد الدكتور فالح حسين المدير التنفيذي بالوكالة للشركة الوطنية للتأمين الصحي أن المرحلة المقبلة من التأمين الصحي سوف يتم إطلاقها من خلال شركات تأمين محلية خاصة. وأشار إلى أن عدد مزودي خدمات التأمين الصحي بلغ 229 مزود خدمة لافتا إلى أن هناك معايير تستخدمها الشركة لتطبيق أهداف للتأمين الصحي الاجتماعي ومنها مقاييس ومعايير جودة الرعاية الصحية والربط بين الأنظمة والأنشطة وعمليات الرعاية الصحية المختلفة باستخدام أحدث التقنيات وشمول مزودي الخدمة من القطاع العام (مؤسسة حمد الطبية، ومؤسسة الرعاية الصحية الأولية) ومزودي الخدمة من القطاع الخاص معا تحت مظلة واحدة. وأشار إلى أن هناك برنامجا لكشف محاولات الاحتيال وإساءة الاستخدام لافتا إلى قيام فرق التدقيق بمراجعة واسعة للملفات، وربطها بشهادات أعضاء مُسجلة ورصد تقديم مطالبات "كاذبة" مُكررة غير مُبرَّرة لخدمات لم يتم تقديمها للأعضاء. وأكد أن توقيع الأعضاء على استمارة الموافقة قبل تلقي أي خدمة طبية تعمل على الحد من هذه الممارسات الاحتيالية، لافتا إلى استرداد مبالغ من مزود واحد للخدمات واستبعاده من شبكة مزودي الخدمة للشركة. وأوضح أنه تتم توعية المنتفعين من الخدمة حول عدم السماح لمزودي الخدمات بتحصيل أية أموال لقاء أية خدمات "مغطاة" بموجب النظام وفي حالات نادرة حيث يتم تحصيل أموال لقاء خدمات "غير مُغطاة"، فإن الأعضاء على علم بوجوب أخذ إيصال مكتوب مع الاحتفاظ بنسخة منه في الملف.